清代名醫(yī)吳鞠通繼承前賢，參以己意，豐富溫病三焦辨治體系，然其學不囿溫病一途，于內(nèi)科雜病、婦兒諸疾亦有發(fā)揮。痿痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有廣義和狹義之分，廣義痿痹是痿證和痹證的合稱，泛指兩類疾病；狹義痿痹，是指痹病日久，關節(jié)疼痛與肌肉萎縮、肢體失用并見的嚴重痹病。吳鞠通于痿痹之立論言治，見解獨到，可師可法。

痿痹小議

痿痹一詞，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書，《素問·氣交變大論》中曰：“暴攣痿痹，足不任身。”因痿、痹二病有相似之處，故多合而論述，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·痿病總括·痿痹辨似》有云：“痿痹之證，今人多為一病，以其相類也。”《張氏醫(yī)通》《證治準繩》等醫(yī)著列有“痿痹門”，將二病合而論之。全國名中醫(yī)、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師張鳴鶴認為，痿證和痹證在某些病種中不能截然分開，痿、痹可以同病，名曰痿痹或痹痿，并倡導應把痿痹作為一個獨立的病證列入中醫(yī)教科書中加以論述，以適應教學和臨床的實際需要。現(xiàn)代醫(yī)學多發(fā)性肌炎、重疊綜合征、膝骨關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松癥、類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎的終末期等均可歸屬于痿痹范疇。此外冠心病導致心衰等心血管疾病的病程變化也具有痿痹發(fā)病特征，其發(fā)于脈絡痹阻，導致心肌病理性“重構”，進而以心室充盈或射血能力受損為終端事件。

“因痹致痿”是痿痹發(fā)生的核心病機，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有所論述。《素問·痿論》載：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”《素問·痿論》謂：“故《本病》曰：大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿。”均強調(diào)了“因痹致痿”病理改變。《證治匯補·卷之三·外體門·痹癥》詳論曰“痹久成痿。虛之所在，邪必湊之，邪入皮膚血脈，輕者易治，留連筋骨，久而不痛不仁者難治”，論述了“久痹成痿”的病機特點。“因痹致痿”系指肢體經(jīng)絡筋脈等形體受邪氣痹阻，疾病日久，其功能漸廢，呈現(xiàn)痿廢之象，其病機體病為先，用病為后，故又稱“體痹用痿，因痹致痿”。唐·孫思邈《千金翼方·卷第十六·中風上·諸散第二·八風十二痹散》曰：“陰痿下濕者，痿痹也。”強調(diào)濕邪是痿痹重要病因。

吳氏經(jīng)驗

吳鞠通對痿痹病機的認識，強調(diào)濕邪為因，正虛為本，藥誤致疾，并提出去實補虛，通痹治痿的治法，倡導著眼臟腑，治從脾胃的思想，并師法仲景，承襲葉學，發(fā)揮創(chuàng)新。

痿痹病機

“痿痹”是以肢體關節(jié)痹痛、痿弱無力，甚則肌肉萎縮、不能運動為主癥的疾病。痿痹病機在于經(jīng)脈氣血運行不利并兼虧虛，系肢體經(jīng)絡疾病的一種。吳鞠通熟諳痿痹病性，明辨痿痹因機。痿痹病勢纏綿難愈，治之最為棘手，吳鞠通謂“痿痹不死病”，以其為軀殼之疾，雖無性命之憂，卻有終身受病之累。

濕濁為因

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濕邪是痿痹重要病因，濕為陰邪，其性重濁，留滯經(jīng)絡，痹阻陽氣，《溫病條辨·卷三·下焦篇·寒濕》謂：“濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹。”濕邪為痿證、痹病的發(fā)病外因，《素問·生氣通天論》載：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿者也。”吳鞠通尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》之論，以濕邪侵襲經(jīng)絡為痿證主要病機。《吳鞠通醫(yī)案·淋濁》又言“痰飲、痹癥、淋濁，皆寒濕為病”，亦以濕邪為痹之主因。前有合論，后又分述，強調(diào)濕邪致痿成痹之患。吳氏其論雖執(zhí)濕邪一端，然是以濕邪為重，臨證外感濕、熱、風、寒諸邪，漸積不去，浸淫筋絡，以致痹痛腫脹，日久廢痿不用，可成痿痹，亦不可忽視。

正虛為本

《證治匯補·卷之三·外體門·痹癥》載“痹久成痿”，認為“虛之所在，邪必湊之”。先天不足，后天失養(yǎng)，或因病致?lián)p，由勞成疾，脾胃虛弱，氣血不足，經(jīng)筋、脈絡、肌骨等失濡，兼雜邪侵，可致痿痹。《吳鞠通醫(yī)案·痹》楊氏案載“前曾崩帶，后得痿痹。病者自疑虛損”，此為病者崩漏導致氣血虧虛，發(fā)為痹痿的例證。

藥誤致疾

朱丹溪言血虛為痹之因也，鳳凰彩票發(fā)病一端，然后醫(yī)執(zhí)固說失活法，每以補益滋柔，日壅氣血，痹而成痿，《醫(yī)醫(yī)病書·痿痹論》記載：“近醫(yī)之病，見痿痹皆云血虛，悉從丹溪之說，用六味陰柔，恣意補陰……若久用陰柔，與寒濕相搏，固結而不可解，其胃氣必傷，土惡濕也，必溏泄而至于死。”《吳鞠通醫(yī)案·痹》岳氏案載“暑濕痹癥，誤以熟地等柔藥滑脾，致令泄瀉，臥床不起，兩足蜷曲不伸”，雖無明言，但觀其癥狀，實為痹證誤治而為痿證。痿痹虛實兼夾之證，最忌呆補，補不得法，纏綿日久，《吳鞠通醫(yī)案·痰飲》陳氏案云“脊病，痹也。右腿偏軟，痿也。咳嗽而喘，支飲射肺也。日久不愈，皆誤補、用熟地等壅塞隧道之故”，則明確指出痿痹遷延，因于藥誤。

治法特色

去實補虛，通痹治痿

虛實夾雜是痿痹的基本病機特點。《醫(yī)醫(yī)病書·補虛先去實論》載：“虛損有應補者，先查有無實癥，礙手與否。如有實癥礙手，必當先除其實。不然，虛未能補，而實癥滋長矣。古謂：癥有三虛一實者，先治其實，后治其虛。”吳氏強調(diào)針對虛實夾雜病應先治實后治虛，而具體到痿痹結合其“因痹致痿”的病機特點，可以概括為“去實補虛，通痹治痿”治法。痿痹之疾，以經(jīng)絡筋脈肢體之病為多，《醫(yī)醫(yī)病書·世醫(yī)不知通補守補法論》提出“補經(jīng)絡、筋經(jīng)亦補以通也”，吳氏以通為補的觀點，更佐證了“通痹治痿”這一治法有效性。痿痹以痹者為實，痿者為虛，治其實者，當以通為法，經(jīng)絡得通，虛可自復；治其虛者，當以補為法，氣血充盛，經(jīng)脈通暢，實可去之，但其次序必當“通痹”為先。

通痹之法據(jù)病邪性質(zhì)不同，而又有所區(qū)別，《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復不少。合參二經(jīng)原文，金沙電玩城細驗于臨證之時，自有權衡”，因邪氣之異而通痹，熱者清之，寒者溫之。衛(wèi)氣營血辨證是溫病學重要辨證方法，然其應用不止于溫病一途，吳鞠通據(jù)痹病在氣、在血不同，而有所論述，吳氏言“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者（俗名為呃），宣痹湯主之”（《溫病條辨·卷一·上焦篇·濕溫、寒濕》），以宣痹湯療氣分痹郁，又以化癥回生丹為治血痹方，并謂生地“逐血痹”、白芍“除血痹”，以為血分痹病之專藥。

“經(jīng)絡得通，虛自可復”，觀吳鞠通治痿醫(yī)案，未嘗不用宣通之品，雖以補虛為主，方中亦多見桂枝、通草、防己、桑枝等通痹之品，蓋經(jīng)絡血脈不通，雖補無異于泥流壅河，增其膠錮。宣痹湯、杏仁薏苡湯、加減木防己湯、術附姜苓湯皆為《溫病條辨》所載治痹方，亦并用于痿證及痿痹之疾。

《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載：“風暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑，舌白，肢體若廢，杏仁薏苡湯主之。”痹久則肢廢，肢廢為痿，故通經(jīng)絡而療痿痹。《溫病條辨·卷三·下焦篇·寒濕》謂：“濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血，術附姜苓湯主之。”濕蘊日久阻于經(jīng)絡為痹，耗傷氣血則痿，雖言治痹，亦兼療痿。

著眼臟腑，治從肺胃

著眼臟腑，治從脾胃是吳鞠通治療痿痹的學術特色。吳氏繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》思想，倡導“諸痹獨取太陰”“諸痿獨取陽明”的學術觀點。

陽明者，五臟六腑之海，氣血津液生化之源，陽明有“潤宗筋”之功，肢體經(jīng)絡氣血流通濡養(yǎng)，全賴于陽明，痿證以虛為主，故諸痿取陽明，陽痿亦屬痿病一途。吳鞠通言：“酒客形體壯盛而陽痿，為濕中生熱，非精血之虛，其象顯然。與諸痿獨取陽明法。”（《吳鞠通醫(yī)案·痰飲》）雖言痿取陽明，然痹證亦與胃腑聯(lián)系密切，若痹證日久，正虛邪戀，病邪深入，可產(chǎn)生臟腑病變，《吳鞠通醫(yī)案·痹》宋女案載“寒痹攻胃”。

“肺者，氣之本”，肺主衛(wèi)表，開竅于皮毛，職司宣發(fā)，賊邪致痹，首犯皮腠，故而太陰虛實與否在痹證發(fā)病中占據(jù)著重要地位。《吳鞠通醫(yī)案·痹》楊氏案載“湯藥用諸痹湯取太陰法”“治在肺經(jīng)，經(jīng)有諸痹獨取太陰之明訓”。吳氏指出“痹癥雖重，治在肺經(jīng)”“以手太陰一經(jīng)為要領，蓋肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化”（《溫病條辨·卷二·中焦篇·暑溫、伏溫》），此所謂“諸痹獨取太陰也”，縱觀吳氏治痹方劑均含有杏仁、蘇子、桔梗等宣降肺氣的藥物。《類證治裁·痹證論治》有云：“風多則引注，寒多則掣痛，濕多則重著，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”吳氏有云：“雜感混淆，病非一端，乃以氣不主宣四字為扼要。”《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載：“風暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑，舌白，肢體若廢，杏仁薏苡湯主之。”風暑寒濕雜感，痹阻皮腠經(jīng)絡，肺氣不宣，久則肢體若廢，漸有痿象，以杏仁薏苡湯宣肺理氣，療痿痹之疾。

師法仲景，承襲葉學

吳鞠通學術思想的形成，受葉天士影響最為直接、深刻，《清史稿》謂其“學本于桂”。研究葉、吳著述可以看出，《溫病條辨》諸多方證條文均取材于《臨證指南醫(yī)案》。吳氏關于痿痹諸多理論亦師法葉氏，其代表性的思想是繼承葉氏“經(jīng)熱則痹，絡熱則痿”從經(jīng)絡論治痿痹的思想。葉氏謂“經(jīng)熱則痹，絡熱則痿”發(fā)源仲景《金匱要略》一書，然察文審字，未見原書有此語，實葉氏發(fā)揮仲景之用意。“經(jīng)熱則痹，絡熱則痿”與葉氏“久病入絡”相合，明確了痿痹以痹證為先，先病在經(jīng)，久病入絡，經(jīng)絡同病的病理特點。《臨證指南醫(yī)案·痹》言“大凡邪中于經(jīng)為痹，邪中于絡為痿”“經(jīng)脈通而痛痹減，絡中虛則痿弱無力”，明確二者同為經(jīng)絡病，根據(jù)病邪侵入的深淺不同而各有區(qū)分。吳氏繼承張仲景、葉天士之說，于痹痿辨治，亦據(jù)《吳鞠通醫(yī)案》謂“經(jīng)熱則痹，絡熱則痿者”，《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》載“《金匱》謂：經(jīng)熱則痹”等語。

木防己湯出于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，由木防己、石膏、桂枝、人參四味藥組成。《臨證指南醫(yī)案·痹》言：“風濕相搏，一身腫痛，周行之氣血為邪阻蔽，仿仲景木防己湯法。”吳氏亦多仿葉氏之法，療痹以木防己湯，吳鞠通謂加減木防己湯“治痹之祖方”，臨證于痿痹諸疾每多施用此方，縱覽《吳鞠通醫(yī)案》31案出現(xiàn)防己，其中加減木防己湯出現(xiàn)二十余診次。

驗案舉隅

乙酉正月初七日楊氏二十六歲前曾崩帶，后得痿痹。病者自疑虛損。詢病情，寒時輕，熱時重，正所謂經(jīng)熱則痹，絡熱則痿者也。再行經(jīng)有紫有黑，經(jīng)來時不惟腰腿大痛，小腹亦痛，經(jīng)亦不調(diào)，或多或寡，日數(shù)亦然。此中不但濕熱，且有瘀血。治濕熱用湯藥，治瘀血用丸藥。左脈浮取弦，而沉取寬泛；右脈浮取弦，沉取洪。湯藥用諸痹湯獨取太陰法，丸藥用化癥回生丹。

生石膏二兩、桂枝四錢、海桐皮三錢、杏仁泥五錢、生苡仁五錢、防己四錢、晚蠶砂三錢、云苓皮五錢、白通草一錢，煮三杯，分三次服。

（《吳鞠通醫(yī)學全書》，中國中醫(yī)藥出版社，1999年出版）

按 此案論理清晰，闡病分明。曾患崩帶婦人之疾，后罹痿痹之病。察寒熱之異，熱盛為要，明屬痿痹早期，痿廢未見，痛證正劇。起于濕熱，又兼瘀血。吳氏立法湯丸并用，濕熱痿痹以湯劑蕩滌邪氣，瘀血緩攻采丸藥化癥散瘀。又遵痹取太陰之法，以木防己湯去壅補之參，加杏仁、苡仁宣暢肺氣，蠶砂、海桐皮、云苓皮、通草祛濕清熱，據(jù)理立法，依法組方，可供參驗。（姚鵬宇  山東省名老中醫(yī)藥專家陶漢華傳承工作室）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）

來源：中國中醫(yī)藥網(wǎng)

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